病案首頁填寫的準(zhǔn)確性和完整性,對(duì)開展DRGs付費(fèi)和提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平具有重要意義。在質(zhì)控工作中，總結(jié)了我院病案首頁填寫易錯(cuò)的項(xiàng)目：?

? 1、入院病情

指對(duì)病人入院時(shí)病情評(píng)估情況。對(duì)入院病情進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量有重要意義。作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，入院病情“無”的統(tǒng)計(jì)十分重要，通過統(tǒng)計(jì)所有診斷的入院病情“無”，可以預(yù)警院內(nèi)感染，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，減少醫(yī)療糾紛隱患。?將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在病人入院時(shí)是否已具有，入院病情分為：

? （1）有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。

例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后病理診斷亦診斷為乳腺癌。

? （2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。“臨床未確定”與“有”容易混淆，原因是臨床醫(yī)師認(rèn)為，經(jīng)過住院期間相關(guān)檢查確診了，疾病診斷是存在的，因而填寫“有”。值得注意的是此項(xiàng)內(nèi)容為剛?cè)朐簳r(shí)疾病診斷的評(píng)估，不是入院后。

? （3）情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如，乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期（通俗點(diǎn)沒發(fā)?。嗜朐簳r(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

? （4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：病人出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

必須明確，“無”是“新發(fā)生”的疾病，而不是“新發(fā)現(xiàn)”的疾病，即該疾病在入院時(shí)不存在， 而是在入院后產(chǎn)生的，醫(yī)務(wù)人員往往在填寫此項(xiàng)概念不清。如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結(jié)石和肝囊腫等疾病，在住院的短期內(nèi)是不太可能發(fā)生的，很有可能是由于入院時(shí)醫(yī)生問診不夠詳細(xì)，出現(xiàn)遺漏，從而將本來就“有”或“情況不明”后來才發(fā)現(xiàn)的診斷條目誤判為“無”。

醫(yī)生在填寫選項(xiàng)入院情況“無”時(shí)需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)在充分了解患者的病史以及伴隨的相關(guān)疾病后再做出選擇，以避免出現(xiàn)填寫錯(cuò)誤，從而保證病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性，也可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

? 2、手術(shù)切口等級(jí)/愈合類別

? 值得注意的是：

? （1）0類切口，即經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)胃鏡、腸鏡、氣管鏡等手術(shù)及操作。

? （2）腔鏡手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型和手術(shù)部位的具體情況選擇Ⅰ—Ⅲ切口，而非0類切口。

? （3）愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)，有助于臨床縮短平均住院日管理。

? 3、損傷、中毒的外部原因?

? 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等，應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。
在工作過程中發(fā)現(xiàn)在診斷欄中出現(xiàn)了S、T編碼，但未填寫本欄的情況。
? 4、病理診斷?

? 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。
主要診斷是腫瘤的（C/D）碼，病理診斷必填，編碼一定為（M/）碼；做了病理檢查的非腫瘤患者，病理號(hào)必填。此處出現(xiàn)漏填的情況較多，有病理相關(guān)費(fèi)用卻沒有相關(guān)病理診斷及病理號(hào)。
? 5、離院方式?

? 指病人本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：
? （1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指病人本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。
? （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。
? （3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人診療情況，將病人轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收病人的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。
? （4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指病人未按照遺囑要求而自動(dòng)離院，如：病人疾病需要住院治療，但病人出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。
? （5）死亡（代碼為5）：指病人在住院期間死亡。
? （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。
? 離院方式一般不應(yīng)填寫為9，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有代碼填寫為9的情況。

? ? ??通訊員：戴云霞